【ケアマネ試験対策２】被保険者について、わかりやすく解説！

この記事では、介護保険の被保険者について紹介していきます。

被保険者は、第１号と第２号に分類されています！

被保険者とは

被保険者とは、介護保険制度に加入し、保険料を収める対象者のことを指します。

介護保険制度は、国民自らが保険への加入非加入を選択することができず、ある一定の要件を満たした場合、必ず被保険者となるのです。

このことを強制適用といいます。

第１号被保険者と第２号被保険者

介護保険制度の被保険者は、第１号被保険者と第２号被保険者の２つに分けられます。

これらの要件は、被保険者の年齢、市町村区域内の住所の有無、医療保険の加入の有無などにより決定されます。

第１号被保険者とは？

市町村の区域内に住所をもつ65歳以上の者を指します。

要介護状態等になった場合には、その原因を問わず、保険給付を受けることができます。

第２号被保険者とは？

市町村の区域内に住所をもつ40歳以上65歳未満かつ、医療保険に加入している者を指します。

要介護状態等になった原因が、特定疾病である場合に保険給付を受けることができます。

16種類の特定疾病

第２号被保険者の要件となる特定疾病は、厚生労働省により16種類が定められています。

なお、特定疾病については、以下の概念をもとに決定されています。

１）65歳以上の高齢者に多発するが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率等について加齢との関係が認められる疾病であり、その医学的概念を明確に定義できるもの

２）３〜６ヶ月以上継続して要介護状態または、要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病であるもの

となっています。これらを踏まえ、16種類の特定疾病についてみていきましょう。

以上が特定疾病です。これらは、試験にもよく出題されますので、しっかりと押さえておきましょう。

日本在住の外国人は被保険者になる？

日本国籍をもたないが、日本に長期在住する在日外国人（特別永住者）や、３ヶ月を超えて日本に在留する外国人（中長期在留者）については、被保険者の対象となります。

一方、日本国籍を持っていても、外国へ長期滞在をしており日本に住民票がない場合には、被保険者の対象にはなりません。

適用除外施設

適用除外施設

被保険者は、一定の要件を満たした場合に強制適用により被保険者になりますが、実は例外もあります。

それは、「適用除外施設」に該当する施設に入所、入居する者については、被保険者にならないというものです。

適用除外施設については、障害関連の法や生活保護法などの適用を受けた施設であり、介護保険と同等あるいは、それ以上のサービスが提供されており、かつ将来的にも保険給付を受ける可能性が低い施設とされています。

このため、適用除外施設に入所している者は、介護保険の被保険者とならないため、保険料を納付する義務もありません。

適用除外施設は、以下のとおりです。

被保険者証資格の取得と喪失

被保険者一定の要件を満たした場合に被保険者資格を取得しますが、とくに申請や手続きをすることなく自動的に資格を取得することができるのです。これを発生主義といいます。

なお、すべての被保険者が、事実が発生した日の当日に被保険者となるわけではなく、条件ごとに以下のように定められています。

非常にややこしいですが、

• 資格の取得は、原則的に当日（誕生日を迎えた場合は、誕生日前日に取得）
• 資格の喪失は、原則的に翌日（第２号被保険者が医療保険加入者でなくなった場合は、当日）

と覚えると理解しやすいでしょう。

被保険者証

被保険者になると、すべての被保険者に被保険者証が交付されます。

なお、第２号被保険者については、要介護、要支援認定を申請した者及び、交付申請をした者に交付されます。

この被保険者証は、要介護・要支援認定を申請するとき、また、サービスを受けるときに提示をすることになっています。

住所地主義と住所地特例

介護保険では、原則的に、住所地の市町村の被保険者となります。これを「住所地主義」といいます。

一方、以下の施設に入所するために住所を移した場合には、引き続き、移転前の住所地である市町村が保険者となります。これを「住所地特例」といいます。

これは、施設の多い市町村に高齢者が集中することによる、市町村の保険料負担の増加を防止するための措置なのです。

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まとめ

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